Medicina personalizată, între modă şi speranţă

Pe parcursul ultimelor câteva decenii, tratamentul pentru o serie întreagă de afecţiu­ni a înce­put o trecere de la abordarea tip panaceu la o strategie mai personalizată. Rezultatul a fost că pacienţilor li se poate de multe ori prescrie cel mai bun medicament în funcţie de configu­raţia lor genetică sau de subcategoria specifică a bolii de care suferă. Medicii au astfel posibilitatea de a evita să prescrie medicamente (sau doze) care ar putea produce efecte secundare grave la anumite categorii de pacienţi.

Altfel spus, chiar şi în rândurile pacienţilor care suferă aparent de aceeaşi boală, cu aceleaşi simptome, tratamentul este individualizat în baza unor teste predictive sau de prognoză. În cele din urmă, aceste teste ar putea să se extindă până la determinarea secvenţei de ADN în, să spunem, celulele canceroase ale unui pacient anume.

Dar, chiar dacă această abordare high-tech ar putea fi benefică pentru pacienţi, ea s-ar putea dovedi negativă pentru rezultatele financiare ale companiilor farmaceutice. Motivele sunt subtile.

Terapia medicamentoasă personalizată foloseşte indicatori biologici sau „biomarkeri” – cum ar fi secvenţe de ADN sau pre­zen­ţa ori absenţa unor receptori de substanţe chimice – ca indicatori ai modului în care pacien­ţii ar trebui trataţi, dar şi pentru a estima probabilitatea ca inter­venţia să producă efectele dorite. Conceptul nu e nou: se ştie, de exemplu, de câteva decenii că oamenii care au o deficienţă genetică a unei enzime denumite G6PD pot ajunge foarte rapid la forme grave de anemie dacă se expun anumitor substanţe.

În mod similar, grupurile etnice şi indivizii diferă foarte mult în privinţa capacităţii de eliminare a medicamentelor din circulaţia sangvină, din cauza diferenţelor în activitatea enzimelor care metabolizează sau descompun substanţele chimice. Asta e important pentru că cei cu metabolism lent elimină anumite substanţe mai greu şi rămân, ca atare, cu medicamentul în sânge mai mult timp decât cei cu un metabolism mai rapid. Ca atare, primii ar putea fi supuşi riscului unei supradoze, iar cei din urmă la cel al administrării unor can­tităţi insuficiente din respectivul medicament.

Biomarkerii de prognoză au început să facă o mare diferenţă în terapiile oncologice. Medicamente precum Erbitux şi Vectibix funţionează doar în tumori care conţin exclusiv versiunea normală a unei gene denumite KRAS. Dacă există mutaţii ale KRAS, medicamentele sunt ineficiente.

Asemenea mutaţii explică aproximativ 30-40% din cazurile în care pacienţii nu răspund la tratament, iar o altă genă, denumită BRAF, mai explică alte 12%. Cunoscând aceste infor­maţii esenţiale despre genele unui pacient, numărul celor supuşi inutil efectelor secundare – şi costurilor – ale unor medicamente care nu funcţionează va putea fi redus semnificativ.

Îmbunătăţirea eficacităţii şi reducerea efectelor secundare ale terapiei medicamentoase vor fi, desigur, un bonus pentru doctori, pacienţi şi firmele de asigurare, dar de ce s-ar plia companiile farmaceutice pe termen lung pe medicina personalizată?

Un avantaj de partea producătorilor de medicamente este că prezenţa biomarkerilor va permite companiilor farmaceutice să desfăşoare studii clinice de mai mică anvergură şi mai ţintite pentru a demonstra eficacitatea unor substanţe. În orice tip de experiment, un principiu fundamental este că încrederea în rezultatele studiului creşte proporţional cu numărul subiecţilor sau repetărilor. În afară de situaţia în care efectele intervenţiei sunt profunde, studiile mai mici au o nesiguranţă mai mare a rezultatelor.

Aici biomarkerii schimbă lucrurile. Ei pot ajuta producătorii să conceapă studii clinice care vor demonstra o mai mare „diferenţă relativă de efect” între medicament şi substanţa cu care e comparat (de multe ori un placebo, dar poate fi şi un alt medicament).

Astfel, atunci când medicamentele ajung să fie aprobate pe baza folosirii biomarkerilor, descrierea utilizării aprobate a medicaţiei aşa cum apare pe etichetă ar putea deveni mai restrictivă – va reduce, cu alte cuvinte, grupul de pacienţi pentru care este destinat medicamentul. De exemplu, un medicament aprobat generic pentru artrită – inflamaţia articula­ţiilor, care poate fi cauzată de diverse procese declanşate în urma unor afecţiuni diferite – poate fi vândut la o scară mai largă decât unul aprobat pentru tratamentul exclusiv al artritei care însoţeşte psoriazisul sau guta.

În realitate, situaţia e mai complexă. Evaluarea siguranţei nu merge deseori în tandem cu cea a eficacităţii, astfel că, deşi studiile clinice de mai mică anvergură şi mai bine delimitate pot oferi dovezi mai clare privind eficacitatea medicamentului, organismele de reglementare ar putea cere totuşi studii mult mai largi pentru a demonstra sigu­ranţa medicamentului.

Tot mai înghesuite de acuza­ţiile că medicamentele şi vaccinurile sunt testate inadecvat din privinţa siguranţei, autori­tăţile de reglementare, care au dezvoltat o obsesie pentru sigu­ranţă, cer acum studii masive, extrem de scumpe şi de lungi, prin care să se detecteze şi cele mai rare şi nesemnificative efecte secundare. Înainte de a fi dată aprobarea pentru piaţa americană, un vaccin anti-rotavirus (o infecţie gastrointestinală obişnuită, uneori fatală, a copiilor) a fost testat pe mai mult de 72.000 de copii – plus alţi peste 40.000 în studii post-marketing.

La o scară similară, un vaccin care urma să prevină infecţia cu virusul papiloma uman şi cancerul cervical a fost testat pe aproape 30.000 de tinere femei. Asemenea studii costă foarte mult şi, după orice standard raţional, numărul pacienţilor incluşi în ele e exagerat de mare.

Aşadar, impactul medicinei personalizate pe termen scurt ar putea fi benefic de partea pacientului, dar studiile clinice vaste pentru demonstrarea siguranţei noilor medicamente vor impune costuri imense, pe care producătorii s-ar putea să nu le mai recupereze niciodată. (În prezent, doar unul din cinci medicamente aprobate de organismele americane de reglementare îşi recuperează costurile de dezvoltare.) Această situaţie nu va putea fi sustenabilă pe termen lung.

Dacă societatea vrea să beneficieze la maximum de pe urma medicinei personalizate – ceea ce implică şi intrarea în joc a producătorilor -, autorităţile de reglementare din toată lumea trebuie să adopte politici fundamentate şi raţionale.  

Henry I. Miller, medic şi biolog molecular, este cercetător în filozofie ştiinţifică şi politici publice la Institutul Hoover al Universităţii Stanford. A fost director fondator al Oficiului pentru biotehnologie. Copyright: Project Syndicate, 2011.
www.project-syndicate.org