Dan Pereţianu, Mihai Belaşcu, Corneliu Zeană
Câteva observaţii pe marginea articolului doctorului Alexandru Vlad Ciurea din “România liberă” de marţi, 29.12.2015, p.6, intitulat “Dreptul la sănătate, garantat prin Constituţia României”.
La sfârşitul anului 2015, profesorul A.V. Ciurea face o trecere în revistă a 25 de ani de evoluţie a sistemului de sănătate în articolul “Dreptul la sănătate, garantat prin Constituţia României”. Din punctul nostru de vedere, dr. Ciurea face însă unele greşeli de apreciere a situaţiilor descrise. Am realizat acest material pentru a restabili ordinea adevăratelor întâmplări, pe baza datelor legislative existente. Le voi lua pe rând, în ordinea în care apar în textul domniei sale, şi nu neapărat în ordinea cronologică.
Despre desfiinţarea bugetului distinct al CNAS
Dr. Ciurea afirmă că dl. Eugen Nicolăescu, în calitate de ministru al Sănătăţii, scos în evidenţă negativă drept “contabil”, este cel care “a desfiinţat bugetul distinct al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. A inclus acest buget în bugetul de stat”.
Amintim că Bugetul CNAS, instituţie apărută în 1999, nu a fost niciodată în afara bugetului de stat.
Bugetul CNAS a fost şi este votat dintotdeauna de când a fost aplicată Legea 145 cu modificările ulterioare (vezi mai departe) în cadrul Bugetului de Stat, de obicei la anexa 10, numită fond special, denumit acum Bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, FNUASS. Primul Buget de Stat unde a fost specificat fondul special al ASS a fost Legea 36 din 1999, capitolul 7, art. 40: “Veniturile şi cheltuielile bugetului Fondului pentru asigurări sociale de sănătate, pe anul 1999, constituit în baza Legii nr. 145/1997, sunt prevăzute în anexa nr. 10.”
Astfel că ministrul contabil al Ministerului Sănătății NU a fost el cel care a desfiinţat bugetul distinct al asigurărilor de sănătate. Fondul NUASS, pe atunci numai FASS, a fost instituit de OUG 30/1998 de Guvernul ţărănistului Radu Vasile, când ministrul Sănătăţii era udemeristul Hajdu Gabor (vezi mai departe). În plus, evoluţia modului de colectare a banilor în sistemul de asigurări sociale de sănătate (ASS) a fost şi ea sinuoasă, dar dl. Nicolăescu nu are de-a face cu această sinuozitate, ci poate mai degrabă dl. Hajdu, dr. Bartoş şi dr. Brânzan (vezi mai departe). După această frază, dr. Ciurea are dreptate când afirmă că dl. Eugen Nicolăescu a întocmit pachetele de servicii extem de limitate, şi de aici aplicarea acestora în Normele la Contractul Cadru (NCoCa), dar trebuie scos în evidenţă că prima frază (despre buget) se referă la mandatul 2005-2008, în timp ce a doua (despre pachet) la mandatul 2013-2014.
Despre coplată
Tot despre ministrul Eugen Nicolăescu ne spune dr. Ciurea că “a introdus un concept financiar cel puţin original – coplata. Un set de aberaţii…”. Aici, dr. Ciurea face afirmaţii extrem de categorice, dar la fel de extrem de neadevărate. Dl. Nicolăescu NU este creatorul conceptului de “coplată”.
Conceptul de coplată şi aplicarea acestuia au apărut prima dată în Danemarca, în 1966 [vezi Comments on copayment.Brough RD. Sac Explor. 1966 Apr;9(4):15.]. Ulterior, el s-a răspîndit în acele sisteme cu taxe, impozite şi contribuţii obligatorii pentru sănătate, unde pacientul, pe lângă plata efectuată prin taxare, mai plătea ceva suplimentar (coplata) atunci când accesa un serviciu medical. Coplata este un concept psihologic, prin care se restrânge accesul la servicii, atunci când ele sunt, aparent, gratuite; gratuitatea la accesarea serviciului, plata obligatorie prin taxe, impozite şi contribuţii.
Conceptul de coplată a apărut pregnant în România în 1993, odată cu publicarea Raportului “A Healthy Romania”, “O Românie sănătoasă”, de către Banca Mondială, raport coordonat de prof. Ritchard Brazil, de la King’s Found din Londra. Din partea română, raportul a fost coordonat de prof. Dan Enăchescu, în baza Legii 79/1991. Din partea nosatră s-a participat la redactarea unor texte din acest raport şi unul din noi (D.P.) a participat în 1995, la Stockholm şi Madrid, şi la analize internaţionale pe tema coplăţii în cadrul Programului de Înfrăţire al Spitalelor HOPE, coordonat în România de dr. Mircea Olteanu (omagiu pe această cale).
Coplata există şi acum în UK, Scandinavia şi Germania. Ea reprezintă circa 5% din plată. Prin acest sistem, se reduc cheltuielile în sănătate cu 15%.
Nu dl. Nicolăescu a introdus acest concept în România şi nici măcar în texte de lege (acte normative). Prima dată apare termenul “coplată” în Contractul Cadru din 1998, HGR 697, publicat în MO (#400) la 21.10.1998: “Art. 18 (1) – Asiguraţii care se prezintă direct la medicul specialist acreditat fără bilet de trimitere de la medicul de familie, cu excepţia cazurilor prevăzute la art. 17 alin. (2), vor suporta o contribuţie personală, denumită în continuare coplată”. Nici această definire nu are legătură cu ceea ce era atunci coplata în ţările civilizate.
Coplata este totuşi introdusă în practică, dar numai pentru câteva zile, subiectul fiind aprope “interzis” pentru politicieni.
În 1999, preşedintele CNAS, dr. Alexandru Ciocâlteu, a propus o coplată la eliberarea unei prescripţii medicale (reţete) în valoare de 1.000 lei (ca în UK). Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic. În 2003, dr. Daniela Bartoş, ministrul Sănătăţii, a introdus coplata în sistemul ambulator de policlinică de 50 000 lei, atunci când CNAS plătea cabinetelor tot 50.000 lei pentru o consultaţie. Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic.
Dl. Nicolăescu introduce în România o altă definiţie a coplăţii spunând despre ea, la art. 210, litera l din Legea 95/2006: “Coplata este diferenţa suportată de asigurat între tariful decontat de casa de asigurări de sănătate din FNUASS şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii Publice, ca autoritate naţională în politica de preţuri a serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale”.
În fine, termenul corect de coplată apare în Legea 220 din 2011, unde se scrie la art. I: “2. La articolul 210 alineatul (1), litera l) [din Legea 95/2006, s.n.] se modifica şi va avea următorul cuprins: „l) coplata – suma care reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului în temeiul obligaţiei prevăzute la art. 219 lit. g), pentru a putea beneficia de serviciile medicale din pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului naţional de asigurări sociale de sănătate. Suma prevăzută drept coplată se calculează procentual din valoarea serviciilor medicale aşa cum sunt prevăzute în contractul-cadru. Cuantumul coplăţii în procente, precum şi valoarea serviciilor medicale sunt stabilite prin contractul-cadru potrivit art. 217 alin. (3) lit. k). Suma prevăzută drept coplată este încasată suplimentar faţă de cea decontată din fond”.
De remarcat că textul iniţiativei legislative ce aparţinea Guvernului Boc şi ministrului udemerist Atilla Cseke era la fel de greşit (vezi Nota de Fundamentare şi forma votată la Senat). Noroc cu dr. Horia Cristian, deputatul liberal care a introdus amendamentul salvator. Cu toate acestea, prevederile Legii 220/2011 nu s-au aplicat niciodată.
În 2013, Guvernul Ponta, cu dl. Nicolăescu ministru, a încercat din nou introducerea unei “coplăţi”, de 5-10 lei la internare, măsură cu numeroase exceptări de la plată (HGR 117, art. 74). Efortul financiar de a birocratiza circa 0,1-0,2% din plată [plata oferită de CNAS pentru spitale este în jur de 5.000 de lei de caz rezolvat, iar coplata de 5-10 lei reprezintă 1-2 la mie s-a împotmolit după 3 luni de aplicare.
Despre asigurările sociale de sănătate şi bugetele acestora
Dr. Ciurea afirmă: “Cei doi miniştri care au condus, succesiv, sănătatea în cadrul Guvernului Ciorbea, Ştefan Drăgulescu şi Ion Victor Bruckner, au făcut un pas important în reformarea sistemului de sănătate: au înfiinţat Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Apoi, au descentralizat instituţia la nivelul fiecărui judeţ şi au creat, practic, un sistem nou… Prin urmare, în anul 2000, acelaşi guvern care crease CNAS mută (s.n.) bugetul acesteia în cadrul Bugetului de Stat”.
La acest paragraf este de scos în evidenţă că NU miniştrii citaţi au înfiinţat CNAS. CNAS a fost înfiinţată în 1999, prin efectul legii şi al unor ordonanţe de urgenţă, la care cei doi NU au avut nici o contribuţie directă. În plus, ceva mai devreme îl acuzase pe ministrul Nicolăescu de “mutare”.
1. Legea. Textul legii asigurărilor sociale de sănătate (LASS) a fost creat în Ministerul Sănătăţii de un colectiv condus de fosta şefă a Departamentului Bugetului, dna Eugenia Erhan, pe vremea ministeriatului prof. Iulian Mincu (PDSR) [între 1992-1996 (Aug)]. Dar, iniţiatorul legislativ al acestei legi nu a fost Guvernul Văcăroiu, ci un grup de 13 senatori tot PDSR, conduşi de dr. Elena Preda şi prof. Iulian Mincu. Iniţiativa nr. L 176 a fost înregistrată pe 8.11.1993.
Trebuie scos în evidenţă că ministrul socialist (sic!) Iulian Mincu (şi echipa) a propus o lege creştin-democrată de tip Bismark, inclusiv cu ajutorul a numeroşi experţi din Germania: o casă de asigurări independentă de Guvern şi Parlament, cu case judeţene descentralizate.
Profesorul dr. Ştefan Drăgulescu era într-adevăr ministru PNŢCD la data votării legii în Parlament (publicată la 31.07.1997), dar domnia sa NU a intervenit absolut deloc în procesul formării CNAS şi nici în cel al descentralizării caselor judeţene. Nici profesorul dr. Bruckner, devenit ministru după demiterea dr. Drăgulescu la 5.12.1997, nu a participat la crearea CNAS, pentru că a fost ministru doar 4,5 luni, până în 17.04.1998 [de menţionat că prof. Bruckner este unul din autorii Programului de Guvernare al CDR pentru problemele sistemului de sănătate – vezi România liberă din 17.07.1995, p.7 şi Conferinţa de presă a dlui Emil Constantinescu pe 5.05.1995]. Nici chiar dr. Francisc Baranyi nu a fost implicat mai mult ca ministru (a fost implicat ca preşedinte al Comisiei de Sănătate de la Camera Deputaţilor în anii anteriori aprobării legii) căci şi dânsul a stat la minister numai 2 luni, până în Iunie 1998 (demis/demitere din cauză de colaborare cu Securitatea).
2. Ordonanţele de urgenţă. Legea 145/1997 stabilea fondarea caselor de asigurări într-un
interval de timp, până la 1.01.1999. Dar, la sfârşitul lui 1998, ele nu erau încă înfiinţate. Înfiinţarea caselor de asigurări a apărut ca urmare a două acte normative ale Guvernului CDR Radu Vasile, pe vremea ministeriatului avocatului Hajdu Gabor (iulie 1998-decembrie 1999, interimar iunie-iulie, avocatul Valeriu Stoica): OUG 30/29.10.1998 şi OUG 72/30.12.1998. Aceste 2 ordonanţe de urgenţă au completat textul LASS (de 92 articole) cu încă 100.
OUG 30 a Guvernului Convenţiei Democratice este cea care desfiinţează în fapt descentralizarea caselor judeţene, transformîndu-le în filiale ale Casei Naţionale. În art. 1 de modificare a art. 101.4&5 se scrie: “(4) Preşedinţii caselor de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt ordonatori secundari de credite. (5) Atribuţiile consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt stabilite prin statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate”. CASJ devin ordonatori secundari de credite.
Tot prin OUG 30/1998 se instituie şi controlul Parlamentului asupra fondului CNAS: “Art. 106. (1): În perioada prevăzută la art. 93 (1.01.1999-31.12.2002) bugetul centralizat al fondurilor de asigurări sociale de sănătate se aprobă de către Parlament, la propunerea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. (2) Aprobarea bugetelor caselor de asigurări de sănătate judeţene se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate”.
Cu alte cuvinte, nu în anul 2000 (şi nici pe vremea “contabilului”, i.e., 2005-2008) se mută bugetul CNAS la Bugetul de Stat, ci în 1998, când se stabileşte că bugetul FASS se votează în cadrul Bugetului de Stat de către Parlament.
Prin aceasta, guvernarea, socotită de dreapta, a Convenţiei Democratice, face o modificare legislativă de stânga, transformând sistemul Bismark într-un “hibrid”, cum afirmă şi prof. Ciurea. În sistemele de asigurări sociale de sănătate (exemple: Germania, Austria, Israel, Belgia, Franţa), bugetele caselor de asigurări sunt aprobate de Adunări ale Reprezentanţilor, propuse de Legea princeps 145/1997, nu de către Parlament. În sistemele centralizate (precum cele din Marea Britanie, Suedia, Danemarca), fondurile nu se strâng de către case de asigurări, ci de către autorităţile statului, exemplu: guvern (ca în UK), prin agenţii specializate, gen fisc sau, mai nou, ANAF, sau de către consilii de land, prin agenţii la fel de specializate, locale sau descentralizate (ca în ţările nordice).
Dr. Ciurea afirmă despre CNAS, creată de Legea 145, că este o organizaţie neguvernamentală. Aşa ar fi fost dacă nu era transformată de OUG 30/1998 în organizaţie guvernamentală, art 98: (2) Preşedintele (CNAS) este numit de prim-ministru, la propunerea ministrului Sănătăţii, dintre membrii consiliului de administraţie, după consultarea prealabilă a acestora.
Continuarea acestei ample analize realizate de dr. Dan Pereţianu, dr. Mihai Belaşcu și dr. Corneliu Zeană poate fi citită în ediția de mâine a României libere.
