Ministerul Sănătății a anunțat, vineri, că va sesiza Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 1, în cazul transfuziei greșite de la Spitalul CF 2, cu privire la posibile fapte de natură penală, ca urmare a unui control efectuat la unitatea spitalicească între 22 și 25 august.
Într-un comunicat de presă, Ministerul Sănătății a precizat că, în urma controlului, au ieșit la suprafață mai multe nereguli. De exemplu, la nivelul secției de obstetrică-ginecologie nu există o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
Totodată, în foaia de observație a pacientei căreia i-a fost administrată o transfuzie greșită (FOCG) nu a fost înscrisă efectuarea gupei sanguine ABO Rh(D), iar pacienta a fost identificată greșit înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale.
„Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge”, precizează Ministerul Sănătății, adăugând că „procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului”.
Astel, din raport reiese că pacienta nu a semnat consimțământul privind transfuzia. Mai mult, ea nu a fost informată cu privire la această posibilitate. În aceste condiții, Ministerul Sănătății susține că nu a fost respectată procedura de solicitare și administrare a sângelui și componentelor sanguine în blocul operator”.
În plus, „controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital”, precizează Ministerul Sănătății, care adaugă că eroarea tansfuzională nu a fost comunicată echipei chirurgicale, iar medicul coordonator UTS și medicul anestezist nu au fost informați cu privire la reacția postransuzională a pacientei.
„O femeie a fost aproape de moarte luna trecută, după o transfuzie cu sânge care nu era din grupa ei. „România liberă“ a aflat că medicul care a operat-o a fost implicat, în 2010, și în cazul în care prim-solista Teatrului Național de Operetă, Amelia Antoniu, a fost aproape ucisă de o infecție căpătată în urma unei operații chirurgicale efectuate cu instrumentar nesterilizat…” – citește continuarea aici.
Totodată, raportul relevă că din fișa de observație a pacientei lipsesc mai multe informații: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
„În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale. Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei”, conchide Ministerul Sănătății.
În 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani, care era internată la Spitalul CF 2 cu diagnosticul de cancer col uterin, a primit o transfuzie cu grupa sangvină AB4 pozivit, în condiţiile în care ea are grupa sangvină 0 pozitiv. La aproximativ o oră şi jumătate după intervenţia chirurgicală, s-au instalat primele semne de şoc hemoragic şi hematurie, iar pacienta a fost transportată la reanimare unde a primit tratament de echilibrare şi a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Trei zile mai târziu, femeia a fost mutată de la Spitalul CF2 la Spitalul Universitar.
Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti a făcut, la sfârşitul lunii iulie, un control la Spitalul CF 2. Inspectorii DSP au constatat atunci că transfuzia de sânge greşită s-a datorat unei erori de etichetare făcute de asistenta medicală care a prelevat probe de sânge de la femeia operată, la o oră şi jumătate după transfuzie aceasta intrând în şoc hemoragic.
În raportul trimis Ministerului Sănătăţii după controlul de la Spitalul Clinic CF2, inspectorii DSP au arătat că Unitatea de transfuzie a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare. De asemenea, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operaţii, iar registrele şi evidenţele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete. În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei.
Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii, în termen de 15 zile, având în vedere că deficienţele de dotare sunt minore, restul de măsuri ce trebuie luate fiind legate de proceduri interne. Inspectorii au anunţat atunci că, după două săptămâni, vor face o nouă verificare a UTS.
Ulterior, inspectorii sanitari au verificat registrele din Unitatea de transfuzii a Spitalului CF 2, unde trebuiau înregistrate, potrivit legii, transfuziile, distribuirea pungilor cu sânge sau produse sanguine, grupa de sânge şi factorul Rh pentru fiecare pacient la care au fost administrate astfel de produse.
Asistenta medicală din cauza căreia s-a făcut, în 26 iulie, transfuzia de sânge greşită la Spitalul CF 2 a fost amendată de inspectorii sanitari cu 700 de lei. Totodată, DSP Bucureşti a sesizat Colegiul Medicilor în legătură cu un posibil caz de malpraxis al medicului anestezist de la Spitalul CF 2 care a participat la operaţie.
La 1 august, parchetul Judecătoriei Sectorului 1 a deschis un doar penal în acest caz şi face cercetări pentru vătămare corporală din culpă. În urma cercetărilor, procurorii vor stabili dacă încep urmărirea penală în cazul unor angajaţi ai Spitalului CF 2 care ar fi vinovaţi pentru transfuzia de sânge greşită.
La 16 august, unitatea de transfuzie sanguină a Spitalului CF 2 a fost autorizată de către inspectorii Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti. Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii, Spitalul CF2 a depus în data de 3 august la Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti dosarul de acreditare, iar o săptămână mai târziu, pe data de 10 august, DSP împreună cu Centrul de Transfuzii au realizat raportul de evaluare prin care a fost atestat faptul că unitatea de transfuzii îndeplineşte condiţiile necesare acreditării.
