Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este cel mai frecvent afectat ligament al genunchiului, incidența accidentărilor care determină leziuni ligamentare la genunchi fiind mai mare la persoanele care practică sport cu risc ridicat, cum ar fi baschet, handbal, fotbal și schi. Dr. Mihai Râșcu, medic primar Ortopedie Traumatologie, specialist în chirurgie minim invazivă, șef departament Membru Inferior în cadrul clinicii Ortokinetic și medic coordonator al Federației Române de Gimnastică ne explică tot ce trebuie să știm despre această leziune și care sunt cele mai eficiente metode de tratament ale acestei afecțiuni.
1.Ce este ligamentul încrucișat anterior (Lia)?
Dr. Mihai Râșcu: Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care unesc oasele între ele. Ele conferă stabilitate și forță articulației. Exista 4 ligamente care leagă femurul de tibie:
– ligamentul colateral medial: asigură stabilitate în porțiunea internă (medială) a genunchiului
– ligamentul colateral lateral: asigură stabilitate în porțiunea externă (laterală) a genunchiului
– ligamentul încrucișat anterior: localizat în mijlocul genunchiului, limitează rotația și mișcarea anterioara a tibiei
– ligamentul încrucișat posterior: localizat deasemenea în centrul genunchiului, limitează mișcarea posterioară a tibiei.
Capsula genunchiului este o structură fibroasă, protectoare care înconjoară articulația genunchiului. În interiorul capsulei, articulația este căptușită cu un țesut subțire, moale, numit țesut sinovial.
Ligamentul încrucișat anterior, sau LIA, este situat în centrul genunchiului, împreună cu ligamentul încrucișat posterior, sau LIP. Aceste ligamente sunt ferm ancorate pe femur și tibie, formând o structură încrucișată în genunchi, care împiedică deplasarea oaselor, anterior și posterior.
Aproximativ 50 % din leziunile LIA apar în asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular, sau altor ligamente. Acestea pot fi identificate cu ajutorul examinării imagistice prin rezonanța magnetică (RMN) .
Leziunile LIA sunt, de obicei, legate de sport. Cu toate acestea, ruptura parțială sau completă a ligamentului încrucișat anterior poate fi cauzată și de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau răsucire a genunchiului.
Leziunea ligamentelor încrucișate poate să nu provoace durere. Uneori pacientul poate să audă doar un zgomot în articulație, iar piciorul se îndoaie la tentativa de a sta în ortostatism (în picioare), ca urmare a lipsei de stabilitate.
2.Cauzele rupturii Lia
Dr. Mihai Râșcu: Se estimează că 70% din leziunile LIA apar prin mecanisme fără contact direct; doar 30 % apar ca rezultat al contactului direct cu un alt jucător sau obiect. Mai multe studii au arătat că sportivii de sex feminin au o incidență mai mare a rupturii LIA decât sportivii de sex masculin. Acest lucru se datorează diferențelor de condiție fizică, forță musculară și de controlul neuromuscular.
Imediat după accident, pacienții prezintă de obicei dureri la nivelul genunchiului, care se simte instabil. După câteva ore de la ruptura LIA, pacienții observă că genunchiul s-a umflat, că are mobilitate scăzută, cu durere sau sensibilitate la nivelul articulației și disconfort în timpul mersului.
Leziunile ligamentului încrucișat anterior apar atunci când genunchiul este în mișcare de flexie și rotație ( șansele de accidentare sunt mai mari când aceste mișcări se asociază ) sau în cazul în care există un contact: piciorul este fixat la sol și o forță bruscă lovește din exterior genunchiul întins sau ușor flectat ( lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect).
Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce presupune schimbări rapide de direcție, opriri și alergări repetate sau aterizări din săritură, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastică sau arte marțiale.
Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau pășitul într-o groapă poate genera, de asemenea, lezarea ligamentului încrucișat anterior.
Rezistența ligamentului încrucișat anterior devine mai mică odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, rupturile apar mai ușor la persoanele cu o vârstă mai mare de 40 ani.
3. Examinarea clinică a genunchiului în cazul rupturii Lia
Dr. Mihai Râșcu: Când un pacient cu o suspiciune de leziune a LIA se prezintă la medic, acesta îi va efectua o evaluare clinică și i se poate recomanda fie o radiografie pentru a elucida posibilitatea existenței unei fracturi, fie o rezonanță magnetică (RMN) pentru a evalua LIA, precum și celelalte ligamente ale genunchiului, meniscurile și cartilajul articular. În acest sens, în cadrul Ortokinetic Băneasa am dezvoltat cel mai performant centru de imagistică și tratament unde, cu ajutorul celor mai buni specialiști în imagistică medicală și prin intermediul celor mai noi aparaturi reușim să obținem investigații și rezultate precise, care să ne arate cu exactitate care este problema fiecărui pacient. Totul în vederea găsirii celei mai bune soluții.
În plus, față de efectuarea de teste clinice specifice pentru identificarea leziunilor de menisc și altor ligamente de la genunchi, medicul va efectua de multe ori testul Lachman pentru a vedea dacă LIA este intact.
Dacă LIA este rupt, tibia are o mișcare către anterior față de femur mai mare decât la genunchiul sănătos.
Un alt test pentru a verifica starea LIA este testul de pivot shift. În acest test, dacă LIA este rupt, tibia se va duce înaintea genunchiului când acesta este în poziție complet dreaptă și apoi se va deplasa înapoi în poziția corectă în raport cu femurul când genunchiul este îndoit la 30 de grade.
4.Cum evoluează o leziune de ligament încrucișat anterior?
Dr. Mihai Râșcu: Evoluția unei leziuni LIA fără intervenție chirurgicală, variază de la pacient la pacient și depinde de nivelul de activitate fizică al pacientului, de gradul de leziune (parțială sau totală) și de instabilitatea genunchiului resimțită de pacient.
Prognosticul pentru un LIA, parțial rupt, este de multe ori favorabil, necesitând recuperare, aproximativ trei luni. Cu toate acestea, unii pacienți cu leziuni parțiale LIA pot avea încă simptome de instabilitate a genunchiului după perioada de recuperare și atunci este necesară intervenția chirurgicală.
Însă rupturile complete de LIA au în general un prognostic mai puțin favorabil. După o ruptură completă de LIA, majoritatea pacienților sunt incapabili să practice sporturi care necesită mișcări de pivotare pe piciorul afectat, dar există și pacienți care prezintă instabilitate a genunchiului la mers. Există unele persoane, un număr mic, care pot practica sport fără nici un simptom de instabilitate. Aceasta variabilitate este legată de severitatea inițială leziunii genunchiului, precum și solicitările fizice ale pacientului. Aproximativ jumătate din leziunile LIA apar în asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular sau a altor ligamente. Leziuni secundare pot să apară la pacienții care au episoade repetate de instabilitate din cauza leziunii LIA. 90 % dintre pacienții cu instabilitate cronică vor avea leziuni ale meniscurilor după o reevaluare la 10 ani de la leziunea inițială. Similar, prevalența leziunilor cartilajului articular crește cu până la 70 % la aceștia.
5.Tratamentul conservator
Dr. Mihai Râșcu: În cazul tratamentului conservator, kinetoterapia progresivă poate aduce genunchiul într-o stare aproape de normalitate. Este importantă și educarea pacientului cu privire la modul de prevenție a instabilității. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de genunchi. Cu toate acestea, mulți oameni care aleg să nu aibă o intervenție chirurgicală ar putea dezvolta leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetate.
Tratamentul conservator al leziunii LIA izolate, este indicat la pacienții cu:
• cu leziuni parțiale și nici un simptom de instabilitate
• cu leziuni complete și nici un simptom de instabilitate la genunchi în timpul activităților sportive de intensitate mică, și care sunt dispuși să renunțe la sporturile de intensitate mare
• persoanele care fac muncă fizică ușoară sau au un stil de viață sedentar
• la cei ale căror cartilaje de creștere sunt deschise (copii)
6. Tratamentul chirurgical
Dr. Mihai Râșcu: Leziunile LIA nu se repară suturând ligamentul rupt, pentru că LIA-urile reparate au fost, în general, intervenții eșuate în timp. Prin urmare, ligamentul rupt se înlocuiește cu o grefă din tendoanele proprii sau alogrefă (grefa de la cadavru -„bancă de țesut”). Grefele utilizate în mod frecvent, pentru a înlocui LIA includ:
• autogrefa tendonului patelar (autogrefe de la pacient)
• autogrefa de tendon semitendinos și gracilis (cea mai frecventă metodă utilizată)
• autogrefa de tendon cvadriceps
• alogrefa (luată de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului, gracilis, sau tendonul tibial posterior.
Pacienții cu reconstrucție chirurgicală a LIA, au o rată de succes pe termen lung de 82- 95 %. Instabilitățile postoperatorii și insuficiența grefei sunt observate la aproximativ 8 % dintre pacienți.
Scopul reconstrucției LIA prin intervenții chirurgicale este de a preveni instabilitatea și de a restabili funcția ligamentului rupt, creând astfel un genunchi stabil. Acest lucru permite pacientului să revină la activitățile sportive anterioare accidentării. Există anumiți factori pe care pacientul trebuie să-i ia în considerare atunci când se decide pentru sau împotriva intervenției chirurgicale de LIA.
7. Când este și când nu este indicată intervenția chirurgicală?
Dr. Mihai Râșcu: Pacienții adulți ce practică sport sau au locuri de muncă care necesită multa forță sau muncă fizică grea sunt candidați pentru intervenție chirurgicală. În schimb, în cazul copiilor mici sau a adolescenților care au leziuni LIA, o intervenție chirurgicală de reconstrucție LIA poate afecta creșterea acestora. Medicul poate amână operația până când copilul este mai aproape de maturitatea scheletului sau chirurgul poate modifica tehnica de operație LIA pentru a reduce riscul afectării cartilajului de creștere.
Un pacient cu o ruptură LIA și instabilitate semnificativă a genunchiului prezintă un risc mai mare de a produce leziuni secundare și de aceea trebuie luată în considerare o reconstrucție a LIA.
Procentual, 50 % dintre pacienții cu leziuni LIA au asociate și leziuni de menisc, 30 % leziuni ale cartilajului articular, 30 % leziuni ale ligamentelor colaterale, capsulei articulare. „Triada nefastă” este mai frecvent observată la jucătorii de fotbal și la schiori, și reprezintă leziuni ale LIA, ligamentului colateral medial și meniscului medial.
8. Opțiuni chirurgicale
Dr. Mihai Râșcu: Autogrefa de tendon patelar.
Treimea medie a tendonului patelar al pacientului, împreună cu un fragment de os din tibie și rotulă este utilizat în autogrefa de tendon patelar. Uneori sunt denumite de unii chirurgi ca „standardul de aur” pentru reconstrucție LIA, și este adesea recomandat pentru sportivii de performană și pacienții ale căror locuri de muncă necesită o suprasolicitare mare a genunchiului.
În studiile care au comparat rezultatele folosirii tendonului patelar comparativ cu folosirea tendoanelor „labei de gâscă” și anume autogrefa cu tendon semitendinos și gracilis, rata de eșec pentru grefă a fost mai mică în grupul tendonului patelar (1,9 % față de 4,9 la sută în cazul autogrefei hamstring).
În plus, cele mai multe studii arată rezultate egale sau mai bune în ceea ce privește testele postoperatorii pentru laxitate a genunchiului (Lachman, sertar anterior și teste instrumentare), atunci când este folosită grefa tendon patelar în comparație cu altele.
Cu toate acestea, autogrefele de tendon patelar au o incidență mai mare de dureri postoperatorii (durere anterioară de genunchi).
9. Dezavantajele autogrefei de tendon patelar
Dr. Mihai Râșcu: Dezavantajele autogrefei de tendon patelar sunt:
• durere postoperatorie la nivelul rotulei
• dureri de genunchi generalizate
• risc ușor crescut de rigiditate a genunchiului postoperator
• risc crescut de fractură de rotulă
• risc de ruptură a tendonului patelar
Autogrefa din tendonul semitendinos și gracilis.
Tendonul semitendinos care se află pe partea interioară a genunchiului este utilizat în crearea autogrefei de tendon hamstring pentru reconstrucție de LIA. Unii chirurgi utilizează un tendon suplimentar, gracilis, care este atașat mai jos de genunchi în aceeași zonă. Adepții acestei tehnici (autogrefa hamstrings) susțin că :
• sunt mai puține probleme la recoltarea grefei, comparativ cu autogrefa de tendon patelar
• mai puține probleme legate de durerile anterioare de genunchi sau dureri generalizate postoperator
• mai puține probleme de rigiditate a genunchiului postoperator
• incizii mai mici
• recuperare mai rapidă
Această tehnică rămâne totuși metoda cea mai des utilizată pentru reconstrucția LIA
