Albert Einstein este cunoscut pentru expresia „Lucrurile trebuie făcute cât mai simple posibil, dar nu mai simple de atât”. Totuşi, dezbaterea actuală cu privire la epidemia globală a bolilor netransmisibile (BNT), – boli cronice, cum ar fi bolile de inimă, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat şi cancerul – a ignorat acest sfat. Factorii de decizie au simplificat foarte mult această provocare, concentrându-se pe prevalenţa în creştere a BNT – numărul mare de persoane cu aceste boli -, care, susţin eu, nu este de fapt problema.
Este adevărat că aproape toate statele din lume se confruntă, în prezent cu o creştere a preva–lenţei bolilor netransmisibile – în parte pentru că numărul de decese din cauza bolilor infec-ţioase acute şi a leziunilor a scăzut, iar oamenii trăiesc acum suficient de mult pentru a dezvolta aceste boli. Dar incidenţa bolilor netransmisibile este în creştere din multe alte motive demografice şi epidemiologice – iar înţelegerea acestora are implicaţii pentru politica de sănătate, dar şi pentru dezvoltarea economică. În cea mai mare parte din lume, populaţiile sunt într-un proces de creştere, dar şi de îmbătrânire în acelaşi timp. Cele mai multe BNT cresc în incidenţă o dată cu vârsta, o consecinţă a expunerii cumulative la mai mulţi factori de risc (inclusiv comportamente nesănătoase, cum ar fi consumul de tutun, şi factori biologici de risc, cum ar fi hipertensiunea arterială) pe parcursul vieţii. În condiţiile în care ceilalţi factori sunt la fel peste tot, populaţiile mai mari şi mai îmbătrânite înseamnă un număr mai mare de persoane cu boli netransmisibile.
Acest efect de „îmbătrânire a populaţiei” este bine înţeles. Mult mai puţin bine înţelese sunt forţele epidemiologice care determină dinamica BNT. Din punct de vedere epidemiologic, prevalenţa BNT este determinată de diferenţa dintre rata la care persoanele anterior sănătoase devin bolnave (incidenţă) şi rata la care oamenii bolnavi fie se vindecă, fie decedează (din orice cauză). În cazul în care rata de îmbolnăvire este mai mare decât mortalitatea şi vindecarea la un loc, incidenţa creşte.
De-a lungul ultimelor decenii, nivelul de trai, stilul de viaţă şi alţi factori biologici de risc s-au îmbunătăţit, în general, la nivel mondial (obezitatea este o excepţie). Deci, contrar credinţei populare, incidenţa celor mai multe boli netransmisibile, altele decât diabetul zaharat, a fost, de fapt, în scădere. Cu toate acestea, prevalenţa BNT a crescut, deoarece îmbunătăţirile în nivelul de trai au depăşit reducerile ratelor de incidenţă a BNT. Atât îmbolnăvirile, cât şi mortalitatea au scăzut, dar aceasta din urmă a scăzut mai mult şi mai repede.
La baza câştigurilor semnificative recente privind ratele de supravieţuire la vârste înaintate stau mai mulţi factori. Oamenii care trăiesc cu o boală cronică pot muri nu numai din cauza acestei boli, dar şi din alte cauze – inclusiv alte boli netransmisibile, infecţii acute şi leziuni. În mod special, serviciile medicale mai accesibile şi de o calitate mai bună au îmbunătăţit în mod semnificativ ratele de supravieţuire pentru oamenii care trăiesc cu BNT, inclusiv cu diabet zaharat.
Cu toate acestea, sistemul medical nu este singurul responsabil pentru îmbunătăţirea observată în ratele de supravieţuire. Schimbările în stilul de viaţă şi reducerea factorilor de risc aferenţi au avut, de asemenea, o contribuţie importantă. Reducerea numărului de persoane care fumează, consumă alimente nesănătoase, sunt fizic inactive şi/sau au tensiune arterială ridicată şi niveluri mari de colesterol contribuie la prevenţia bolile netransmisibile, dar nu numai. În ultima perioadă apar mai puţine cazuri de BNT, iar acestea tind să fie mai puţin severe şi să progreseze mai lent decât înainte.
Ca urmare, creşterea prevalenţei bolilor netransmisibile care a fost observată în ultimele decenii reflectă în mare măsură doar o creştere a prevalenţei bolilor în stadii incipiente. Creşterea de ansamblu a prevalenţei bolilor a ascuns scăderea prevalenţei bolilor în stadiu tardiv sau complicate. Eu am numit această schimbare de direcţie spre formele mai uşoare ale spectrului de boli netransmisibile „efectul de severitate”.
Cele mai multe probleme de sănătate legate de BNT – cum ar fi durerile cronice, tulburări ale somnului, depresia, handi-capul şi moartea prematură – sunt asociate cu boala în stadiu tardiv sau cu complicaţiile bolii mai degrabă decât cu boala în stadiu incipient sau fără complicaţii. Ori de câte ori „efectul de severitate” depăşeşte „efectul de prevalenţă”, creşterea generală a prevalenţei BNT va fi însoţită de o scădere a impactului asupra sănătăţii, nu de o creştere a „amprentei” bolilor netransmisibile, aşa cum presupune marea majoritate.
Acesta este paradoxul BNT: indicatorii obiectivi ai unei stări de sănătate precare (simptome severe, invaliditate, deces prematur) sunt în declin, chiar dacă prevalenţa acestor boli este în creştere. Şi, în timp ce acest paradox nu este o scuză pentru mulţumire în încercarea de a răspunde la ceea ce Organizaţia Naţiunilor Unite a numit, pe bună dreptate, o criză globală a bolilor netransmisibile, acesta are implicaţii practice pentru acest răspuns.
În primul rând, preocuparea principală nu ar trebui să fie reducerea prevalenţei bolii, ci mai degrabă a poverii bolii – impactul asupra sănătăţii, măsurat prin handicap şi mortalitate prematură. Asta înseamnă canalizarea resurselor în funcţie de povară mai degrabă decât în funcţie de prevalenţă, în special în condiţiile în care comorbiditatea (un pacient are două sau mai multe boli) creşte.
În al doilea rând, ar trebui să ne concentrăm mai puţin pe îmbunătăţirea asistenţei medicale şi mai mult pe consolidarea sistemului de prevenţie a bolilor, de exemplu, prin reducerea consumului de tutun, extinderea oportunităţilor pentru activitate fizică şi creşterea disponibilităţii şi accesibilităţii unei diete sănătoase. Un accent mai mare pe prevenţie poate reduce incidenţa bolilor netransmisibile şi, în acelaşi timp, să asigure că acele cazuri care continuă să apară vor fi mai puţin severe şi vor progresa mult mai lent, permiţând aplicarea unui tratament ieftin, dar eficient, în principal în primele etape de îngrijire. Ambele mecanisme – incidenţa şi severitatea mai scăzute – vor contribui la o „amprentă” mai mică a bolii, chiar dacă prevalenţa BNT continuă să crească. 
Martin Tobias e medic în domeniul sănătăţii publice în Wellington, Noua Zeelandă.
Copyright: Project Syndicate, 2011. www.project-syndicate.org
