RL: O perioadă lungă de timp, pacienții români au fost lipsiți de un tratament eficient în lupta cu această boală. Care este situația la ora actuală?
Dr. Elena Ciupercă: Într-adevăr, pentru mult timp tratamentul hepatitei cronice cu virus C a fost suboptimal – bazat pe interferon, ulterior combinat cu ribavirină, cu multiple efecte secundare care afectau calitatea vieții și scădeau randamentul la persoanele active, iar la persoanele mai în vârstă, cu boli asociate generau complicații; în cea mai bună variantă de tratament speranța de a obține un răspuns susținut virusologic era de maxim 1 din 2 pacienți. Începând cu toamna anului 2015, devine disponibil și în România tratamentul antiviral fără interferon – primul produs fiind combinația dasabuvir- ombitasvir-paritaprevir-ritonavir, iar în primul an de tratament au fost selectați doar pacienții cu ciroză hepatică compensată, deci pacienții cu boală hepatică veche, avansată. Răspunsul la tratament a fost unul uluitor – peste 95% din pacienți au avut răspuns virusologic susținut, adică viremia nedetectabilă la 12 săptămâni de la finalul tratamentului.
În 2017, tratamentul (cu același produs) a cuprins și pacienții cu fibroză avansată ( F3), precum și o mică parte din pacienții cu fibroza F2 care aveau afecțiuni hematologice sau cu boală renala asociată infecției cu virus C. De asemenea, au primit o șansă și pacienții cu ciroză decompensată – și anume tratamentul cu sofosbuvir și ledipasvir, un alt preparat antiviral interferon free. Rezultatele au fost la fel de bune, astfel încât începând din septembrie 2018 protocolul de tratament cuprinde toate stadiile de boală hepatică, de la fibroză F1 la fibroza F4. De această dată, în afară de cele două produse antivirale utilizate anterior, avem și un al treilea preparat – combinația grazoprevir și elbasvir.
Există contraindicații la tratament?
Da, în principal vorbim despre tumorile maligne hepatice sau extrahepatice, în absența unui tratament curativ și de existența unei medicații cronice care scade șansa de a răspunde la tratament (ex.: carbamazepină, fenitoină). De asemenea, la pacienții cu ciroză hepatică decompensată cu indicație de transplant hepatic (scor MELD > 18) tratamentul antiviral se primește post-transplant. Având în vedere aceste noi posibilități de a trata hepatita cronică cu virus C la aproape toți pacienții, este important să punctăm cum depistam această infecție și ce evaluare este necesară în vederea tratamentului. Din punctul meu de vedere, într-o țară cu o asemenea prevalență a hepatitei cu virus C ar trebui testată întreaga populație. Se impune în mod deosebit testarea persoanelor cu risc crescut: contacții de virus C, cadrele medicale, persoanele hemodializate cronic, cele care au primit transfuzii de sânge, cei ce folosesc droguri IV.
Trebuie menționat că majoritatea persoanelor cu infecție acută, precum și cele cu infecție cronică, dar fără boală hepatică avansată, sunt asimptomatice sau simptomele sunt nespecifice: oboseală, stare de rău, dureri abdominale difuze, dureri musculare, scăderea capacității de concentrare. De asemenea, în infecția cronică cu virus C jumătate din pacienți au probe hepatice normale, deci nu ne putem baza pe analizele uzuale de ficat pentru depistarea virusului.
În aceste condiții, cum se pune diagnosticul de certitudine? Care sunt etapele screeningului pentru infecția cu hepatita C?
Testarea inițială constă în detecția în sânge a anticorpilor anti-VHC, care înseamnă de obicei hepatită cronică cu virus C, dar există un procent mic de persoane care trec prin infecția acută, se vindecă și păstrează acești anticorpi. De aceea, pentru a fi siguri că este vorba de o infecție persistentă este necesară viremia – detecția ARN VHC. Odată stabilit diagnosticul, trebuie evaluat gradul de afectare hepatică. Analizele uzuale oferă informații despre funcția hepatică (albumină, coagularea, bilirubina), despre existența inflamației în ficat (TGO, TGP), despre funcția renală (care este importantă în selectarea medicației antivirale). Gradul de fibroză la nivelul ficatului poate fi testat de regulă noninvaziv prin Fibromax (test de sânge) sau Fibroscan (metodă asemănătoare ecografiei, care măsoară rigiditatea ficatului); rar este necesară azi în evaluare puncția biopsiei hepatice (dacă există boli hepatice asociate, pentru evaluarea unui nodul hepatic, de pildă). Ecografia abdominală este utilă în evaluarea dimensiunilor și structurii ficatului; poate decela o structură neomogenă cu neregularități de contur când fibroza hepatică este avansată sau poate evidenția noduli hepatici și poate stabili semne de decompensare hepatică (existența hipertensiunii portale, a lichidului de ascită). Totodată, trebuie evaluată prezența concomitentă a altor infecții virale cronice – virusul B sau HIV, care necesită tratament asociat.
În situația în care testele de fibroză evidențiază fibroză avansată (F3 sau F4), sunt necesare teste suplimentare pentru a evalua prezența unor posibile complicații: endoscopia digestivă superioară (care diagnostichează varicele esofagiene sau gastropatia portal hipertensivă), AFP (marker tumoral hepatic decelat în sânge, care crește ușor în inflamația hepatică; valori semnificativ crescute impun tomografie computerizată sau imagistică prin RMN cu contrast pentru a confirma sau infirma o tumoră hepatică). De asemenea, este necesar, indiferent de gradul de fibroză, un bilanț al medicației cronice, intrucât noul tratament are numeroase interacțiuni medicamentoase care îi compromit eficiența și care diferă de la un preparat la altul. Pacienții cu afecțiuni cronice asociate necesită referat medical de la medicii de specialitate care îi monitorizează. De menționat că, pentru persoanele asigurate, majoritatea testelor și a investigațiilor necesare în cadrul evaluării pentru tratament sunt gratuite, la fel ca și tratamentul antiviral.
Ce recomandări aveți pentru dieta persoanelor cu hepatită cronică cu virus C?
În principiu trebuie evitate alte agresiuni asupra ficatului, așadar consumul de alcool și consumul excesiv de grăsimi animale și dulciuri care pot duce la acumulare de grăsimi în ficat. Alte restricții alimentare nu sunt necesare în absența bolii hepatice avansate. La pacienții cu ciroză hepatică cu lichid de ascită sau hipertensiune portală se indică dieta hiposodată, iar când este prezentă encefalopatia hepatică se recomandă ca proteinele din alimentație să provină în principal din lactate și din vegetale. În timpul tratamentului antiviral este interzis ceaiul de sunătoare, întrucât îi poate compromite eficiența.
Hepatita cronică cu virus C este o problemă importantă de sănătate publică în întreaga lume, cu aproximativ 71 milioane de persoane infectate, iar România se înscrie printre țările «fruntașe», cu aproximativ 600.000 de persoane cu infecție cronică.“(dr. Elena Ciupercă, medic primar gastroenterolog)
Strategie Globală de Sănătate până în 2030
Prin acţiuni integrate de conştientizare, testare şi acces la terapie, OMS defineşte obiectivele specifice ale acestei strategii aplicabile și în România: reducerea incidenţei infecţiilor virale hepatitice cu 90%, diagnosticul a 90% din persoanele infectate, accesul la tratament pentru 80% din persoanele diagnosticate şi eligibile şi reducerea cu 65% a mortalităţii din cauză hepatică.
