Folosim cookie-uri pentru a personaliza conținutul și anunțurile, pentru a oferi funcții de rețele sociale și pentru a analiza traficul. De asemenea, le oferim partenerilor de rețele sociale, de publicitate și de analize informații cu privire la modul în care folosiți site-ul nostru. Aceștia le pot combina cu alte informații oferite de dvs. sau culese în urma folosirii serviciilor lor. În cazul în care alegeți să continuați să utilizați website-ul nostru, sunteți de acord cu utilizarea modulelor noastre cookie.

Cum poţi detecta durerea lombară produsă de hernia de disc

Suferinţă îndelungată, -diagnostic complex, disfuncţionalitate în deplasare, incapacitate de muncă, recuperare chirurgicală şi balneofizioterapeutică nu -întotdeauna reuşită, iată câteva din caracteristicile ...

Share

Rl online 0 comentarii

16.03.2014 - 21:04
Suferinţă îndelungată, -diagnostic complex, disfuncţionalitate în deplasare, incapacitate de muncă, recuperare chirurgicală şi balneofizioterapeutică nu -întotdeauna reuşită, iată câteva din caracteristicile intervenţiilor -medicale în durerea lombară produsă de hernia de disc intervertebral.

Mulţi pacienţi cu durere lombară şi la nivelul membrelor inferioare sau slăbiciune la nivelul musculaturii extremităţilor sunt diagnosticaţi cu hernie de disc. Când este constituită, se produce deplasarea sau comprimarea rădăcinilor nervoase implicate, din poziţia normală, determinând apariţia simptomatologiei. În esenţă, această patologie nu ar reprezenta o problemă relativ urgentă a neurochirurgiei, câtă vreme nervii spinali nu intră în conflict direct cu fragmentele de disc protruzionate sau rupte din discurile intervertebrale.

Incidenţă. Etiologie

Sciatica radiculară ca urmare a herniei de disc afectează circa 1/100.000 locuitori pe an, în populaţia adultă. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelurile L5 sau S1 (aproximativ 95%), afectare dată de o hernie de disc lombară, iar aproximativ 5% din cazurile de sciatică sunt de origine non-discală (prin suferinţă centro-medulară, cordonală, prin afectarea plexului lombosacrat, sau tronculară). În cazul copiilor, cea mai frecventă etiologie a sciaticii este de departe tumorală sau (mai puţin frecventă) malformativă, degenerarea discală fiind apanajul vârstei adulte, în cele mai multe situaţii.

Patogenie

Discul intervertebral, ca structură anatomică, prezintă la periferie un inel fibros, care delimitează nucleul pulpos, central. Limita posterioară a discului intervertebral este constituită din ligamentul vertebral posterior, structură bine inervată şi aflată în contact apropiat cu inelul fibros, sediul originii conflictului disco-radicular. Compresiunea herniei de disc asupra ligamentului vertebral posterior determină durerea rahidiană şi contractura reflexă a musculaturii paravertebrale (lumbago). Migrarea unui fragment detaşat din nucleul pulpos, prin porţiunea posterioară a nucleului fibros, asociată sau nu cu ruperea ligamentului vertebral posterior, determină apariţia sciaticii ca expresie a conflictului disco-radicular direct.

De cele mai multe ori, hernia de disc reprezintă faza finală de deteriorare a discului deshidratat, fisurat, care, sub influenţa presiunilor aplicate de corpii vertebrali adiacenţi, cedează şi se fragmentează. Degenerarea discală debutează în jurul vârstei de 30 de ani, fiind agravată de eforturi susţinute, profesional sau sportiv. Apariţia unei stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de cele mai multe ori afectarea discului aflat în proces de denaturare.

Hernia de disc posttraumatică reprezintă o entitate patologică destul de rară, datele din literatura de specialitate indicând o frecvenţă de 1–1,5% din cazurile diagnosticate.

Localizarea herniei de disc lombare

Cele mai frecvente localizări ale interacţiunii discului degenerat cu rădăcinile nervoase sunt L4–L5 şi L5–S1. Ruperea inelului fibros, cu angajarea fragmentului de disc (constituit în mare parte din nucleu pulpos), determină aşa-numita hernie de disc exteriorizată subligamentar, iar asocierea cu leziuni ale ligamentului vertebral posterior – apariţia herniei de disc excluse sau migrate. Astfel, hernia de disc ruptă poate favoriza migrarea unui fragment în gaura de conjugare (hernia de disc intraforaminală) sau o poate depăşi, devenind hernie de disc extraforaminală. Sunt întâlnite în practică şi situaţii în care fragmentul de disc detaşat poate migra cranial sau caudal de spaţiul intervertebral de origine. Sindromul de coadă de cal (întâlnit în circa 2,5% din cazuri) este expresia clinică a unor hernii de disc de dimensiuni mari, cu localizare mediană sau paramediană.

Aspecte clinice

Hernia de disc L1 este situaţia în care discul intervertebral L1–L2 degenerat şi herniat irită sau comprimă rădăcina L2. Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă anestezie pe faţa antero-internă a coapsei, cu durere în acelaşi teritoriu, şi deficit motor al flexiei şi aducţiei coapsei. Ocazional, în herniile de mari dimensiuni, se poate asocia un sindrom de coadă de cal, la deficitele motorii şi senzitive adăugându-se şi tulburări sfincteriene.

Hernia de disc L3: discul L3–L4 determină simptomatologia specifică rădăcinii L4, respectiv deficite senzitive sau sindrom algo-parestezic la nivelul feţei anterioare a gambei, crestei tibiale, feţei mediale a plantei şi feţei mediale a halucelui.

Hernia de disc L4 antrenează cortegiul de simptome secundare comprimării rădăcinii L5 (sindrom algo-parestezic organizat la nivelul feţei posterioare a fesei, feţei postero-laterale a coapsei, fosei poplitee, feţei externe a gambei, feţei dorsale a plantei).

Hernia de disc L5 determină simptome prin comprimarea rădăcinii S1. Teritoriul afectat cuprinde faţa posterioară a coapsei, fosa poplitee, faţa posterioară a gambei, regiunea calcanee şi maleolară externă, marginea externă a piciorului şi ultimele degete.

Explorarea clinică

De primă intenţie, în faţa unui pacient care acuză simptome caracteristice de sciatică, este stabilirea originii acesteia. Anamneza şi -examenul neurologic amănunţit orientează -diagnosticul în cele mai multe -cazuri, acesta fiind ulterior confirmat de explorările paraclinice. În evoluţie, sciatica progresează spre lombosciatică, iar spre finalul evoluţiei -lombalgia scade în intensitate, -radiculalgia este izolată, crescând suspiciunea asupra rupturii ligamentului vertebral posterior.

Durerea radiculară are de cele mai multe ori un caracter impulsiv, -fiind agravată de efortul fizic, flexia -capului (semnul Neri), efortul provocat de tuse, contractura abdominală, compresiunea jugularelor (semnul Naffziger), manevrele de extensie a sciaticului (semnele Lasegue, Wassermann) şi se diminuează în -repaus.

De cele mai multe ori, aceasta este însoţită de parestezii în acelaşi -dermatom şi, ocazional, de senzaţia de picior rece. Tot în cadrul -anamnezei, vor fi investigate detalii legate de eventuale tulburări sfincteriene (defecaţie, micţiune), precum şi aspecte legate de activitatea -sexuală.

Examenul neurologic

În absenţa deficitului motor, mersul este posibil, atât pe vârfuri, cât şi pe călcâie. Există câteva repere ce pot orienta diagnosticul de hernie de disc, pe baza teritoriilor de distribuţie a rădăcinilor nervoase: • musculatura antero-externă a gambei este în relaţie cu rădăcina L5 • tricepsul sural – rădăcina S1 • pareza extensorului propriu al halucelui – leziune L5 • se va explora în mod obligatoriu sensibilitatea perineului şi a organelor genitale externe • suferinţa rădăcinii S1 produce alterarea reflexelor ahilean şi medio-plantar • semnul Lasegue pozitiv sub 20° reflectă o leziune radiculară severă • evaluarea musculaturii abdominale, a feselor şi a coapselor.

Examene paraclinice

În completarea diagnosticului clinic, există o serie de examinări paraclinice care cresc acurateţea actului terapeutic. La ora actuală, explorările imagistice de ultimă generaţie sunt utilizate în primă intenţie, făcând posibilă diagnosticarea afecţiunii din timp, prin metode non-invazive. Totuşi, radiografia simplă de coloană lombară, din incidenţe frontală şi laterală, poate orienta diagnosticul, utilizând diverse artificii imagistice. În acelaşi timp, permite explorarea staticii, aprecierea anomaliilor de tranziţie, calităţii osului, înălţimii discurilor, eventualelor artroze. Radiografia de bazin vizualizează starea articulaţiilor coxo-femurale, sacro-iliace şi a sacrului.

Examenul CT permite vizualizarea herniei, a dimensiunilor acesteia, a suprafeţei canalului rahidian. Examinarea mielo-CT evidenţiază cu fineţe aspectul discului şi al fragmentului de disc detaşat, dar şi eventuala suferinţă radiculară, în cazul unui cheloid stenozant postoperator.IRM de coloană lombară este investigaţia de elecţie în cazul diagnosticului de hernie de disc. Explorări precum mielo-CT, mielografia cu substanţă de contrast şi EMG sunt utile, însă nu indispensabile, în cazul unor hernii de disc constituite.

Forme clinice

Cruralgia – durerea iradiază pe faţa anterioară a coapsei şi spre faţa internă a gambei. Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit şi de cele mai multe ori manevra Lasegue este negativă. Durerea poate fi prezentă la extensia gambei pe bazin. Deficitul motor, dacă este prezent, poate interesa cvadricepsul femural.

Sciatica paretică – necesită de cele mai multe ori un examen CT sau (recomandat) un examen IRM de -urgenţă.

Sciatica paralizantă – deficitul motor se instalează brusc, în paralel cu dispariţia durerii radiculare.

Sciatica hiperalgică – imobilizează pacientul. În această situaţie, se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă, fiind vorba de o hernie de disc de mari dimensiuni, cu fragment migrat intraforaminal.

Sindromul de coadă de cal – reprezintă o asociere a tulburărilor sfincteriene cu tulburări senzitive ale perineului şi deficit motor. Odată instalat, acesta reprezintă una din indicaţiile de urgenţă pentru intervenţia neurochirurgicală, ce vizează eliberarea rădăcinilor nervoase implicate, în paralel cu ablaţia discului sursă.

Diagnostic diferenţial

Se impune recunoaşterea din start a altor sindroame dureroase de la nivelul membrelor inferioare, produse de afecţiuni articulare degenerative (coxartroză, gonartroză), sau vasculare periferice (diverse arterite). Sciatica nediscală (circa 5% din cazuri) poate fi apanajul originii tumorale, în contextul bolii von Recklinghausen, consecutiv apariţiei de schwannoame radiculare sau a altor tumori de vecinătate, cu efect compresiv pe nervul sciatic.

Tratament

Tratamentul conservator este de preferat să fie instituit după primul episod, în absenţa deficitului neurologic, pentru o durată de minimum 15 zile.

Opţiuni:

• repaus la pat

• medicaţie antiinflamatorie

• decontracturante

• medicamente antialgice şi sedative

• rahianestezie sau anestezie peridurală continuă

• izioterapie.

Tratamentul chirurgical este soluţia optimă şi, de cele mai multe ori, obligatorie pentru soluţionarea unei hernii de disc lombare. Până în momentul de faţă, au fost descrise numeroase procedee chirurgicale de înlăturare a presiunii exercitate de fragmentul de disc asupra rădăcinilor nervoase.

Amintim câteva dintre cele utilizate la ora actuală:

• nucleoliza – se încadrează între tehnicile minim invazive cu abord percutan şi are ca principiu central injectarea de chemopapaină în nucleul pulpos, cu scopul de reducere a turgescenţei discului

• nucleotomia – se realizează cu ajutorul unei canule introduse în spaţiul discal, prin extragerea de fragmente din nucleul pulpos. Prezintă dezavantajul controlului slab asupra fragmentelor de disc detaşate şi migrate în canalul rahidian

• discectomia endoscopică – prezintă avantaj în cazul fragmentelor libere din canalul rahidian şi al celor migrate în recesurile laterale

• microdiscectomia – introdusă relativ recent, odată cu perfecţionarea instrumentarului de microchirurgie şi a microscopului operator, aduce un avantaj în plus faţă de tehnicile convenţionale neurochirurgicale spinale, prin iluminarea optimă a câmpului operator, vizualizarea fragmentelor de disc prezente intervertebral şi siguranţa oferită operatorului, în momentul ablaţiei discului degenerat. Scade procentul de recidive postoperatorii, însă numărul redus de servicii de neurochirurgie dotate cu microscoape chirurgicale şi curba relativ lungă de învăţare şi familiarizare cu tehnicile de microchirurgie limitează această variantă terapeutică

• discectomia clasică – realizează ablaţia discului intervertebral utilizând un abord lombar larg, prin scheletizarea şi expunerea lamelor vertebrale. Pătrunderea spre sacul dural şi rădăcinile rahidiene se face prin fenestraţie, hemilaminectomie sau, în funcţie de topografia şi dimensiunea herniei, prin laminectomie completă

• protezarea de spaţiu intervertebral – utilă şi solicitată de persoanele active social, în vederea păstrării mobilităţii coloanei vertebrale în întregime, prezintă ca dezavantaje costul ridicat şi numărul redus de studii care atestă superioritatea acestui gest terapeutic, raportat la tehnicile clasice.

Prof. Dr. Alexandru Vlad Ciurea, Şef Secţie Neurochirurgie şi Director Ştiinţific de Lucrări în cadrul Spitalului Sanador

Citește totul despre:

Comentarii

loading...